Муниципальное автономное образовательное учреждение дополнительного 
образования «Северный детский технопарк «Кванториум»

Директору МАОУДО «Северный Кванториум»
Колебакиной Е.Н.
________________________________________
(ФИО Заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество Обучающегося)
прошу принять меня в МАОУДО «Северный Кванториум».
_______________________, ученик (ца) ____________ школы, _______класса
                 (дата рождения)
Контактный телефон заявителя: ______________________________________________
Домашний адрес обучающегося: _____________________________________________
ФИО родителя (законного представителя), телефон: ____________________________ _________________________________________________________________________
Объединение: _____________________________________________________________
Обр. программа: ___________________________________________________________

C уставными и нормативными документами МАОУДО «Северный Кванториум» (Уставом, лицензией на право осуществления учреждением образовательной деятельности*) ознакомлен (а).

 Я разрешаю обрабатывать мои персональные данные, указанные в настоящем Заявлении, в соответствии с Политикой в отношении обработки персональных данных МАОУДО «Северный Кванториум».*

«__»_____________20_____г.     __________________ 	   _______________________
(дата)	                                            (подпись) 	                             (расшифровка подписи)

* Уставные и нормативные документы размещены на сайте учреждения www.tc.edu.severodvinsk.ru

СОГЛАСИЕ 
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
основной документ, удостоверяющий личность _________________________________
__________________________________________________________________________
(вид, серия, номер, дата выдачи, сведения об органе, выдавшем документ)
проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________
настоящим даю свое согласие МАОУДО «Северный Кванториум», находящемуся по адресу г. Северодвинск, ул. Воронина, д.27а (далее – Оператор), согласие на обработку его персональных данных (далее – ПДн), указанных в п. 3, на следующих условиях:
1.	Согласие дается мною в целях предоставления информации о посещаемости Обучающегося, ведение электронного дневника и электронного журнала.
2.	Согласие дается на смешанную обработку (с применением и без применения средств автоматизации): сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение предоставленных мною ПДн.
3.	Перечень ПДн, обрабатываемых Оператором: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, дата прибытия в МАОУДО «Северный Кванториум».
4.	Субъект/законный представитель субъекта ПДн имеет право на получение информации, касающейся обработки ПДн в соответствии с п. 7 ст. 14 ФЗ № 152 «О персональных данных».
5.	Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до окончания обучения по дополнительным общеразвивающим программам МАОУДО «Северный Кванториум» или утраты правовых оснований обработки ПДн, после чего ПДн уничтожаются или передаются в архив.
6.	Согласие может быть отозвано путем направления соответствующего письменного уведомления в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора, после чего Оператор обязуется в течение 30 (Тридцати) дней уничтожить, либо обезличить персональные данные Субъекта.
Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

«__»_____________20_____г.     __________________ 	   _______________________
(дата)	                                            (подпись) 	                             (расшифровка подписи)